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劳动纠纷案件诉讼要素表

未分类 陈石律师 1383浏览 0评论

劳动纠纷案件诉讼要素表

填写提示

1、为了帮助您更好地参加诉讼,保护您的合法权益,特发本表。

2、本表所列各项内容都是法院查明案件事实所需,请您务必认真阅读,如实填写。

3、由于本表针对所有劳动纠纷案件,其中有些项目可能与您的案件不符,您可以填写“无”;对于本表中未列项目,而您认为需向法庭陈述的,可在本表“其他需要说明的情况”中填写。

4、您在本表中所填内容属于您依法向法院陈述的重要内容,法院将会把本表的副本依法送达给对方当事人。

一、入职时间:                

二、签订书面劳动合同时间:                 (未签的写“未签订”)。

三、合同期满时间:                

四、合同约定的劳动者工作岗位:                                               

五、合同约定的每月工资数额及工资构成:                                       

原告主张及证据:                                                              

被告答辩意见及证据:                                                          

六、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成:                                  

七、办理社会保险的时间和险种:                                               

八、发生工伤时间:                 ;工伤认定情况:                       

九、住院起止时间:                                

十、医疗费数额:             ;假肢安装费数额:            

    伙食补助费数额:             ;交通费数额:            

十一、伤残等级鉴定时间:                 ;鉴定意见:                

十二、受伤后至劳动能力鉴定前工资发放数额:                                    

十三、         省上年度职工月平均工资:                                    

十四、用人单位需支付的工伤待遇种类及金额:                                    

十五、申请仲裁期限内的加班时间:             正常工作日加班时间:             小时、法定休息日加班时间:             小时、法定节假日加班时间:             小时。

十六、加班工资计算基数:                                                      

十七、应发工资数额:             ,计算期间:             ,工资构成:             ,加班工资的计算方法:                        

十八、实发工资数额:             ,计算期间:             ,工资构成:             ,加班工资的计算方法:                        

十九、欠发工资及加班工资数额:                        

二十、解除或终止劳动关系前十二个月劳动者的月平均工资数额:                

二十一、劳动者的工作年限:                        

二十二、解除或终止劳动关系的原因:                        

二十三、解除或终止劳动关系的时间:                

二十四、解除或终止劳动关系的经济补偿金或赔偿金数额:                      

二十五、申请仲裁期限内应休年休假:             日,实休年休假:             日。

二十六、扣除加班工资后的本人工资数额:                                  

二十七、未休年休假工资数额:                                            

二十八、未签订书面劳动合同的二倍工资数额:                              

二十九、双方发生劳动争议的时间:                

三十、申请仲裁时间:                

三十一、仲裁请求:                                                 

                                                                               

                                                                               

                                                                               

三十二、仲裁结果:                                                

                                                                               

                                                                               

                                                                               

三十三、需要说明的其他事项:                               

                                                                               

                                                                               

                                                                               

原(被)告签名确认:

填写时间:                

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